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包皮环切（套扎）术是治疗包茎和包皮过长的一种先进的手术方法。其主要原理是在包皮内外分别置入套扎环，使得远端包皮缺血坏死，自然脱落。与传统的包皮环切手术相比，具有微创，出血少，无需缝合，疼痛较轻，手术时间短，愈合后创缘整齐，无线结残留的特点。 手术前日或当日清洗阴茎，饮食不宜过饱，穿着宽松衣裤，术后倒扣一次性纸杯，亦可选择同济堂药房购买阴茎保护套，避免局部摩擦刺激引起疼痛。手术出来后口服一次剂量抗生素，疼痛明显可口服散利痛，观察半小时无特殊情况即可回家，回家后尽量多平躺休息，避免辛辣刺激饮食，穿着宽松衣裤，按时口服药物（抗生素及热淋清，一般建议先用抗生素，用完后用热淋清），苯扎氯按稀释10倍浸泡阴茎（需将商环完全覆盖）每日两次，每次10-15分钟，促进脱落。 其他常见术后护理事项解释如下： 1，手术后疼痛：术后疼痛程度因人而异。尤其在夜间临睡前和晨起时疼痛明显。疼痛与患儿的阴茎勃起状态有关。可选择于阴茎体根部涂抹复方利多卡因乳膏，口服散利痛片剂缓解，口服的散利痛片起始使用半片，每日剂量需低于两片，尽量不要空腹食用。较大年龄儿童可选择转移注意力（有家长用冰袋置于大腿内侧片刻，仅供参考）或者口服雌激素促进阴茎疲软， 2，手术后排尿疼痛困难：手术后尿液接触创面会引起排尿疼痛，手术后需要鼓励患儿多饮水，鼓励排尿。手术中套扎环与尿道开口位置较近会有排尿困难症状，若排尿困难可适当向远端牵引套扎环，外露尿道外口可部分缓解。 3，手术后创面渗血：手术结束时医生会涂抹大蒜红汞液，不是出血。行局部神经阻滞麻醉时注射针眼处会有局部渗血，给予局部棉签按压即可。套扎环远端有残余血管少许出血无需特殊处置。套扎环脱落过程中有局部少许出血可能，需要避免活动，卧床休息，避免沐浴。手术后若出血较多需要注意套扎环是否意外脱落，外伤引起，需要及时至泌尿外科住院部就诊 4，手术后创面渗出：术后会出现龟头处，冠状沟，切口处局部黄白色分泌物增多，结痂，为纤维蛋白渗出物，并非脓液。选择面前用苯扎氯铵溶液稀释蘸湿后轻轻拭去，若结痂较多，不可强行剥离，有出血可能。 5，手术后套扎环脱落：套扎环脱落时间约1-3周时间，大多两周左右，套扎环脱落后尽早来泌尿外科门诊就诊。若3周仍未脱落需要来医院就诊。有部分患者需要手工拆除套扎环：如套扎环脱落延迟，龟头嵌顿局部缺血。 6，手术后沐浴：术后早期擦浴，5天后可淋浴，避免盆浴，沐浴时可局部冲淋，但需避免局部反复揉搓，以防套扎环非自然脱落。若有出血避免沐浴。7，手术后水肿：手术后包皮均有不同程度水肿，术后2-3天及商环脱落前后明显，逐步消退，消退时间长。若明显肿胀比如延至阴茎根部需至医院就诊。 8，手术后是否需要翻包皮：依据情况而定，手术后大部分患儿包皮少许包住冠状沟，术后套扎环脱落后，创面愈合后可适当外翻包皮清洁冠状沟。肥胖患儿术中保留包皮较长，术后需要勤翻包皮避免局部疤痕狭窄。 请家长朋友认真聆听手术医生讲解，若有不理解的地方尽量当场提出，当场解决，避免术后电话解释不够详尽引起困扰。本文系万赞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

包皮环切缝合器主要应用于泌尿外科将阴茎包皮过长进行切割缝合为一体的手术器械，是泌尿外科手术学的一大创新飞跃，主要工作原理是向组织内击发植入单排的缝钉对组织进行钉缝，缝合严密，间距相等，缝合松紧度均匀，组织反应小，保证了组织良好的愈合。与传统的包皮环切手术相比，具有不开刀、自动缝合，水肿轻、出血少，手术时间快，缝钉自行脱落，愈合后创缘整齐等优势点。手术后的注意事项手术前和手术后父母或家人给予鼓励、安抚，减轻患儿的紧张不安心理，手术后观察两小时无排尿困难等不适方可回家。弹力绷带松解：若无明显排尿困难或者龟头颜色变紫，可于术后三小时拆除外层弹力绷带，术后48小时可自行或来院拆除内层弹力绷带，若有龟头颜色变紫或发白及时医院就诊。白天请至门诊，晚间至病房。拆除绷带后内层纱布用苯扎氯铵稀释液浸泡后轻轻揭掉，避免干硬揭下困难。术后口服药物：术后初期仅服用头孢类或青霉素类消炎药物。消炎药物使用完毕后服用热淋清。术后第3天开始把苯扎氯铵液用温开水稀释10倍(苯扎氯铵原液:温开水≈1：9倍，如5ml苯扎氯胺兑45ml温开水)，再浸泡小JJ10分钟左右，每天2次，一直持续至包皮切口血痂完全脱落，可以促进血痂软化、消毒包皮切口、加快脱钉！ 部分小孩使用苯扎氯铵液后，自觉疼痛明显或出现皮肤骚痒、皮疹等情况，可改用“稀碘伏溶液”（普通药店均有）。术后疼痛：术后局麻药物作用消失后患儿有疼痛感觉，疼痛程度依个人痛阈高低而有不同。尤其在夜间临睡前和晨起时疼痛明显，与患儿的阴茎勃起状态有关。可选择于阴茎体根部涂抹复方利多卡因乳膏，较重时口服散利痛片剂缓解，口服的散利痛片起始使用半片，每日剂量不超过两片，尽量不要空腹服药。术后排尿困难：手术后尿液接触创面会引起排尿疼痛，手术中包扎较紧时亦会有排尿困难症状，必要时可将弹力绷带松解减压后再松些包扎。手术后需要鼓励患儿多饮水，鼓励排尿。术后创面渗血：行局部神经阻滞麻醉时注射针眼处会有局部渗血，给予局部棉签按压即可。阴茎勃起缝钉脱落过程中有局部少许出血可能，需要避免活动，卧床休息，避免沐浴。若出血较多或为活动性出血需要注意缝钉是否意外脱落，外伤引起，请用纱布或干净敷料压迫出血位置5-10分钟，若仍无法止血需要及时至泌尿外科住院部就诊（3号楼13楼）。术后创面渗出：术后会出现龟头处，冠状沟，切口处局部黄白色分泌物增多，结痂变黑。局部分泌物为纤维蛋白渗出物，并非脓液。选择苯扎氯铵溶液与蒸馏水按1：10稀释后，阴茎浸泡3～5分钟，若无法配合外用可直接连接外用喷头局部喷洒，并用棉签蘸湿后轻轻擦去分泌物。若结痂较多，不可强行剥离，有出血可能。术后水肿：手术后包皮均有不同程度水肿，水肿高峰期术后48小时，逐步消退，消退时间长，建议多躺卧休息。水肿为术后正常情况，除非明显水肿如肿胀已扩散至阴茎根部需来院，一般无需特别处置缝合钉脱落：一般一周后开始脱落，大部分在一月内脱落，个别延长至45天，若超过45天仍未脱落门诊就诊，有部分患者需要手工拆除。缝合钉脱落后需要择期来泌尿外科门诊就诊。术后沐浴：术后一周后可淋浴，避免盆浴，沐浴时可局部冲淋，但需避免局部反复揉搓，以防缝合钉非自然脱落。若出血避免淋浴。术后饮食服饰：手术后饮食无特别要求，多饮水即可，保持大便软畅即可。服饰选择宽松服饰，或利用一次性纸杯自制简易阴茎罩，可避免局部摩擦刺激引起疼痛，亦可选择同济堂药房购买阴茎保护套。术后活动：术后当天即可下地行走，大多数孩子在术后10天左右可返校上学，术后一月内应避免自行车、踢足球或其它高强度、剧烈运动。14.手术后是否需要翻包皮：依据情况而定，手术后大部分患儿包皮少许包住冠状沟，术后缝合钉脱落后，创面愈合后可适当外翻包皮清洁冠状沟。肥胖患儿术中保留包皮较长，术后需要勤翻包皮避免局部疤痕狭窄。本文系万赞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

婴儿、儿童和青少年中的卵巢囊肿和肿瘤AuthorMarc R Laufer, MDSection EditorsCharles J Lockwood, MD, MHCMAmy B Middleman, MD, MPH, MS EdDeputy EditorMary M Torchia, MD翻译卢新天, 主任医师引言—卵巢肿块发生于儿童和年幼女孩中，可因为症状、在体格检查中和/或通过影像学检查被发现。可能的组织学因患者年龄不同存在差异。尽管盆腔肿块通常为妇科来源，但也可来自泌尿道、肠道或其他盆腔结构[1]。卵巢肿块可能为生理性囊肿、良性肿瘤或恶性肿瘤，其可伴有疼痛，或者表现为无症状性肿块。尽管相对罕见，但它们是儿童期最常见的生殖系统肿瘤[2]。在历史上，所有在婴儿、儿童和青少年中发现的卵巢肿块均进行了手术切除。然而，肿瘤标志物的发现和放射影像学的进展使得可以对这些肿瘤进行更保守的处理，除癌症病例以外，保留卵巢成为标准。分类—世界卫生组织根据组织细胞类型及良性与恶性状态对卵巢肿瘤进行分类(表 1)。大多数女孩和青少年的卵巢肿瘤起源于生殖细胞。相比之下，成人卵巢肿瘤中占最大比例的是上皮肿瘤。 (参见“卵巢生殖细胞肿瘤：病理学、临床表现及诊断”和“上皮性卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌：临床特征和诊断”)大多数儿童期卵巢肿块为良性。然而，对于临床医生重要的是确立早期诊断以减少卵巢扭转伴随可能失去附件的风险，以及改善恶性病变的预后。 (参见下文‘卵巢癌’)胎儿中的卵巢囊肿—卵巢滤泡囊肿在胎儿和新生儿中常见，发生率随孕龄增加和某些母亲的并发症(如，糖尿病、子痫前期、Rh同种免疫)而增加[3,4]。一项尸检病例系列研究纳入了332个来自死产和死亡新生儿的卵巢，在113例婴儿中发现有一个或多个被覆颗粒上皮细胞且直径大于1mm的滤泡囊肿[3]。在活产婴儿中，有临床意义的卵巢囊肿的发生率的最好估计为1/2500[5]。诊断—诊断是根据超声检查确定存在4个标准：女性、非中线常规囊性结构、泌尿道外观正常和胃肠道外观正常[4]。囊肿的大小和外观被用于将囊肿的特征描述为可能生理性或可能病理性。直径小于2cm的单纯性囊肿被认为是生理性的。较大的复杂性囊肿更可能是非生理性的。由于囊肿通常由激素刺激引起，所以很少伴有异常[4]。在一篇报道中，胎儿卵巢囊肿伴有先天性甲状腺功能减退症[6]。滤泡囊肿通常在产前超声检查时偶然发现(影像 1)[7]。尚不清楚其病因，但最可能的原因为母体和胎儿的促性腺激素刺激卵巢[4]。大多数胎儿卵巢囊肿是单侧的，但可累及双侧卵巢。鉴别诊断—胎儿腹腔内囊性肿块的鉴别诊断包括：泌尿生殖道疾病(如，生殖道异常、尿道梗阻、脐尿管囊肿)，胃肠道疾病(如，肠系膜或网膜囊肿、肠扭转、结肠闭锁、肠重复畸形)或其他疾病(如，胆总管、脾或胰的囊肿、淋巴管瘤)。处理和结局—单纯性和复杂性囊肿常常都会在出生前或出生后6月龄内自发消退，因此对其的处理通常为期待治疗。一项回顾性研究纳入了66例已发表的单纯性囊肿病例，发现50%的患者囊肿在1月龄内、75%在2月龄内和90%在3月龄内消退[5]。恶性囊肿的发生率很低，以至于在做治疗决定时不需要考虑恶性囊肿。超声检查在产前应每3-4周进行一次。出生后新生儿的处理如下所述。 (参见下文‘新生儿的卵巢囊肿’)可出现的并发症包括囊内出血、破裂伴可能的腹腔内出血、胃肠道或泌尿道梗阻、卵巢扭转和坏死、腹股沟疝嵌顿、胎儿腹部难产所致分娩困难及肿块作用于膈所致的出生时呼吸窘迫(表 2)[8,9]。如果在母亲子宫内发生扭转，卵巢可能坏死，并发展成为钙化性肿块、无蒂的肿块或完全消失。 (参见“卵巢和输卵管扭转”)一项长期随访研究纳入了21例有出生前卵巢囊肿的女孩，获得了其中14例的超声随访结果。11例出生后首次筛查中显示卵巢有复杂性囊肿的患者中的8例无法检测到卵巢(2例出生后进行了输卵管-卵巢切除术治疗；1例出生后进行了抽吸治疗；其余进行观察)[10]。这些数据显示应密切监测出生前检测到的卵巢囊肿，特别是当出生后超声检查显示囊肿为复杂性时，这是由于扭转和随后卵巢丢失的风险增加。提倡产前对大囊肿(大于4-6cm)进行超声引导下的抽吸以减少并发症的风险[11-14]；然而，该技术的作用受到质疑，因为存在可能的误诊和抽吸技术本身导致的潜在并发症[15]。特别是小的无回声囊肿很可能自发消退，不应进行处理[12]。另一方面，经历扭转的大囊肿可导致卵巢丢失，损害未来的生育力[4]。抽吸的优点包括去除囊肿并减少囊肿相关并发症的风险及新生儿外科手术的需要。缺点为囊肿内容物溢出的风险和缺乏关于该操作真实的风险与获益的数据。复杂性囊肿不能进行抽吸。大多数胎儿可经阴道分娩，剖宫产仅用于有通常产科指征时[4]。对于有非常大囊肿的胎儿，为预防囊肿破裂和/或难产，剖宫产可能是首选的分娩途径。分娩前囊肿抽吸是一种替代方法。在随后的妊娠中复发的风险未增加[4]。新生儿的卵巢囊肿临床特征和诊断—新生儿的盆腔肿块最可能是母体子宫内的激素刺激引起的胎儿卵巢上的生理性囊肿。其鉴别诊断与胎儿卵巢囊肿相同[16]。 (参见上文‘鉴别诊断’)新生儿囊肿可能最初在产前超声检查中发现，或者由于向上移位和从狭窄的新生儿盆腔中移出而可能被识别为无症状的腹部肿块。包含囊肿的卵巢通常可自由移动。超声检查可显示为单纯性(清晰、充满液体)或复杂性(液体、碎片、分隔、固体成分、强回声的壁)声像模式。复杂的超声检查表现使准确的诊断更困难。 (参见“良性与恶性附件包块的超声鉴别”)卵巢扭转—扭转可发生在任何大小的囊肿，特别是存在长蒂时[17]。父母或其他照料者应当知道扭转的体征和症状(突然出现的下腹痛、恶心、呕吐、低热)，这样他们就可以寻求紧急治疗而不会延误。超声评估显示卵巢体积大小不一致伴典型的卵泡外周化有助于确定诊断[18]。应始终尝试通过对血管蒂解扭来挽救扭转的卵巢。双瓣技术(即，采用线性切口打开卵巢皮质)可以用来尝试挽救外观为深色的扭转卵巢；该技术降低了静脉闭塞引起的卵巢内压力，并使动脉血流入卵巢[19]。然而，在罕见的情况下，由于卵巢严重坏死或无活力的外观而有必要进行卵巢切除术[20]。正常卵巢也可能发生扭转。 (参见“卵巢和输卵管扭转”)处理概述—自发消退通常发生于4-6月龄前。通常公认的新生儿卵巢囊肿的处理包括：出生时和出生后每4-6周进行连续的超声检查直到囊肿消退、囊肿增大、囊肿已持续存在4-6个月或囊肿变得有症状。 (参见下文‘连续超声检查’)对大于等于4-5cm的单纯性囊肿进行抽吸[4]。 (参见下文‘抽吸’)对复杂性囊肿、不断增大的囊肿、有症状的囊肿和持续存在4-6个月以上的囊肿进行手术干预[6,21,22]。 (参见下文‘手术切除’)连续超声检查—应在出生时和之后每4-6周进行连续的超声检查以证实囊肿消退。最严重的问题是恶性肿瘤和可能出现扭转伴随后卵巢丢失，如果囊肿没有消退，可能出现其中的任何一种。囊肿未消退也可增加对囊肿为非卵巢病变的怀疑。应继续连续超声检查直到囊肿消退、囊肿增大、囊肿已持续存在4-6个月或囊肿变得有症状。对于囊肿增大、囊肿持续存在4-6个月或囊肿变得有症状，可能需要外科干预措施。抽吸—已提倡进行出生后囊肿抽吸以减少扭转的可能性。与出生前囊肿抽吸相比，已明确了新生儿囊肿抽吸的价值和安全性，因为诊断更确定且并发症的风险低[5,23]。大于等于4-5cm的单纯性新生儿卵巢囊肿可能需要抽吸[4]。然而，给予一段时期的观察总是明智的，因为囊肿可能自发消退[24]，并因此不需要进行抽吸。手术切除—复杂性、症状性、不断增大或持续4-6个月以上的囊肿通常需要外科切除进行干预[6,21,22]。腹腔镜手术对有卵巢囊肿的新生儿是可行且安全的。结局—囊肿通常于4-6月龄前自发消退。约50%在出生后前3个月内消退，但30%-40%发生扭转或另一种并发症(表 2)[25]。婴儿和青春期前儿童中的卵巢囊肿病因—新生儿期至青春期之间的生理性囊肿少见，因为卵巢的促性腺激素刺激在婴儿期和儿童期早期减少，然后随着青春期的接近而增加。然而，儿童的大多数单纯性卵巢囊肿是生理性的，由某个囊性卵泡的增大引起。某些卵巢囊肿有激素活性，可引起早熟性假青春期(如，McCune-Albright综合征)[26]。对于有激素活性囊肿的女孩，卵巢增大可能被误认为是卵巢肿瘤，导致不必要的卵巢切除[27]。对表现为过早阴道出血和卵巢增大的女孩应进行McCune-Albright综合征(图片 1)特征的评估以避免这种可能的误诊。 (参见“Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty”, section on ‘Causes of peripheral precocity’)在特发性中枢性性早熟患者中促性腺激素刺激引发其他卵巢囊肿；给予促性腺激素释放激素类似物治疗后这些囊肿应该会消退[28]。 (参见“性早熟的治疗”，关于‘McCune-Albright综合征’一节)临床表现—年幼儿童中的卵巢囊肿常常作为无症状的腹部肿块或因为腹围增大被父母或临床医生发现。一项回顾性研究纳入了青春期前女孩中进行的1818次超声检查，99次(5%)检查中发现卵巢囊肿；在62%的病例中囊肿是偶然发现的[29]。胚胎学上卵巢从第10胸椎水平迁移而来，并在青春期前下降至真骨盆。因此，在生命早期卵巢是一个腹部器官，更容易出现扭转。可能出现脐周或位于下腹部的慢性腹部酸痛。类似阑尾炎或腹膜炎的急性严重疼痛可能是由扭转、穿孔、梗死或出血(出血进入卵巢肿块或卵巢肿块出血)引起。或者儿童可述间歇性疼痛，可能是因为部分或间歇性扭转，部分或间歇性扭转可能不治疗就缓解，或者是即将发生需要紧急手术的扭转的一个警告征象。扭转也会引起恶心、呕吐、苍白和白细胞增多(伴核左移)，通常接着出现不太严重的局部疼痛。提示大肿瘤的非特异性症状包括腹部饱满或腹胀感以及尿频或尿潴留。 (参见“卵巢和输卵管扭转”)评估—超声检查是主要的评估工具。如果因为疼痛怀疑存在扭转，则再进行多普勒超声检查可能是有帮助的。然而，多普勒超声检查结果并不总是确定性的，因为在血流没有完全中断的扭转卵巢中可观察到多普勒血流，或者在正常卵巢中多普勒血流可缺失。计算机断层扫描和磁共振成像也已尝试用于阐明不确定的发现；这些检查的价值还不确定。对有复发性、较大或多囊性卵巢肿块和性发育较早征象的儿童应进行性早熟的评估(参见“Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty”)。在没有性早熟的情况下，应考虑卵巢周围囊肿或间皮囊肿的可能。处理和结局—青春期前年龄组中卵巢囊肿的处理取决于超声检查中囊肿的外观、临床表现和是否存在的有意义的症状。纯粹是囊性或几乎没有内部回声(提示出血)并且没有复杂特征(间隔或钙化)的卵巢肿块几乎可确定为良性，可给予观察处理。应在4-8周时进行随访超声检查。如果囊肿没有消退，超声检查特征仍然让人放心，那么只要该女孩无症状，继续观察是恰当的。一项回顾性研究纳入了92例女孩(平均年龄为14.9岁)的单纯性和复杂性囊肿(直径大于5cm)，23例患者因为初始超声检查中囊肿的外观或持续存在囊肿给予手术治疗：10例患者被发现有肿瘤(6例畸胎瘤，2例囊腺瘤，1例颗粒细胞瘤，1例支持细胞-间质细胞瘤)。在51例给予期待治疗的患者中，8例为青春期前的囊肿；90%的囊肿在约2周内自发消退[30]。另一项病例系列研究纳入了64例有直径小于5.5cm的单纯性囊肿的儿童，结果发现随着时间的推移，所有囊肿均自发消退[31]。如果发生急性破裂伴出血，重要的是确定出血是自限性的，还是伴有血流动力学不稳定。对后一种情况，应稳定儿童，然后进行手术，手术通常可通过腹腔镜进行[32,33]。腹腔积血并不是使用腹腔镜的禁忌证。抽吸出游离的血液和血凝块，通过对出血部位进行电灼确保止血。如果外科医生没有对儿童进行腹腔镜手术的经验，或者患儿血压低且无法迅速稳定，则需要进行剖腹手术。相比之下，诊断卵巢扭转时总是需要进行手术，因为通常可以挽救扭转的卵巢。通过腹腔镜能够完成解扭[32,34-36]。尚不清楚是否应进行对侧卵巢固定术以预防正常卵巢发生扭转。卵巢固定术也可通过腹腔镜安全进行[37]。 (参见“卵巢和输卵管扭转”和“卵巢切除术和卵巢囊肿剥除术”)伴有扭转的卵巢肿块通常是良性的。例如，一项病例系列研究描述了102例年龄为2天至20岁的女孩，这些女孩进行了106次连续独立的卵巢手术，结果发现那些表现为急性腹痛的女孩中42%(25/59)有卵巢扭转；这些女孩中仅有1例的卵巢肿块是恶性的[38]。相比之下，那些表现为无症状的腹部肿块的女孩中26%(6/23例)有恶性肿瘤。青少年中的卵巢囊肿临床特征—月经初潮与18岁之间的年轻女性构成了一个年龄组，该年龄组中发生单纯性和复杂性囊肿都相当常见。青少年的卵巢可能包含不同发育阶段的多个卵泡。大多数单纯型囊肿是由成熟卵泡排卵和退化失败引起。月经初潮后青少年的囊肿可能是无症状的(偶然发现)，但这些囊肿也可引起月经不规则、盆腔疼痛，如果囊肿大的话，会引起尿频、便秘或盆腔沉重感。囊肿破裂可导致腹腔内疼痛和出血，程度可以是轻度或重度的。扭转也引起急性疼痛及恶心、呕吐、苍白和白细胞增多(伴核左移)，通常接着出现不太严重的局部疼痛。尚不清楚为何某些未破裂的功能性囊肿会引起症状，而其他的却不会引起症状。鉴别诊断—青春期患者中卵巢囊肿的鉴别诊断较复杂，因为存在功能性卵巢、开始性行为和妊娠的可能。尽管该年龄组中的大多数囊性肿块是生理性囊肿，但必须考虑其他可能性，包括：阻塞性生殖器病变(如，处女膜闭锁、非交通性子宫角)；先天性阻塞性病变常常与缺乏月经周期和周期性下腹痛伴发。 (参见“先天性阴道异常的诊断与治疗”)卵巢肿瘤(如，良性囊性畸胎瘤)(参见“附件包块的鉴别诊断”)输卵管疾病(如，输卵管旁囊肿、异位妊娠、输卵管炎)(参见“异位妊娠的临床表现、诊断及处理”和“Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis”)子宫肿块(如，子宫角异位妊娠、平滑肌瘤、妊娠)(参见“Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids)”)胃肠道疾病(如，阑尾脓肿)(参见“Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis”)评估—评估应包括详细的月经史和性行为史(包括对痛经和避孕措施使用的评估)，以及体格检查。超声检查或腹部X线摄影检查显示存在钙化提示为畸胎瘤。附件包块的彩色多普勒速度计用于检测低外周阻力，低外周阻力可由恶性肿瘤相关的新生血管引起。(参见“良性与恶性附件包块的超声鉴别”)基于临床评估结果，根据需要进行妊娠试验和全血细胞计数。处理和结局滤泡囊肿—青少年中常规检查发现的大多数滤泡囊肿会在1-2个月时自发消退。对于超声检查显示小于6cm的无症状的单纯性囊肿，可以观察并给予或不给予口服避孕药治疗。某些临床医生给予口服避孕药以抑制卵巢-下丘脑轴，因此不会形成新的囊肿，新的囊肿可能使临床医生混淆是第1个囊肿消退后出现新的囊肿还是原有的囊肿持续存在。然而，现代低剂量口服避孕药似乎对预防出现功能性囊肿的效果极弱[39]。应通过双合诊或超声检查每月对患者进行评估。如果充满液体的囊肿增大、大小超过6cm或引起症状，可能有必要行腹腔镜囊肿切除术。大于6cm的囊肿可能自发消退，因此观察是一种替代选择。如果进行了囊肿切除，则应将囊肿壁送病理学检查。卵巢囊肿切除优于囊肿抽吸，因为抽吸后复发率高[40]。6-10cm的无症状的单纯性囊肿也可能自发消退，可以安全地进行观察。如果囊肿复发或需要手术干预，则手术应该是保守性的，并且保留尽可能多的卵巢组织。对于手术时偶然发现有小滤泡囊肿的患者，不应进行囊肿抽吸或囊肿切除，因为这些囊肿会自发消退；卵巢手术可能导致卵巢和输卵管周围黏连的形成，并引起不孕和/或盆腔疼痛[41]。黄体囊肿—黄体囊肿也很常见。黄体囊肿由排卵后黄体正常形成所致，直径可达5-12cm。这些囊肿的超声检查表现是以内部回声增强为特征。(参见“良性与恶性附件包块的超声鉴别”)可能发生囊肿内出血或破裂伴腹膜内出血。在没有疼痛和腹膜内出血的情况下，观察2周至3个月，并且可能采用口服避孕药治疗是恰当的。口服避孕药会防止新的囊肿形成以便减少随访超声检查时的混乱，但对已有囊肿的消退没有帮助[42]。大多数黄体囊肿将在2周至3个月的观察期间退化。进行观察的囊肿没有大小的上限，即使较大的黄体囊肿也可以进行观察，而不需要进行手术干预。由于卵巢的大小和重量增加，黄体囊肿出现扭转的风险增加。即使伴有出血或严重疼痛，观察仍是一线治疗。囊肿通常会自发消退，并且腹膜内游离血液会被重吸收。很少需要手术治疗。持续性/非退化性卵巢囊肿应当给予手术处理，切除囊肿和囊肿壁，并保留卵巢。即使较大(大于10cm)的囊肿也可采用卵巢囊肿切除处理，并保护展开的正常卵巢皮质，保留正常卵巢组织[43]。卵巢癌—卵巢肿瘤约占所有儿童和青少年肿瘤的1%。大多数卵巢肿瘤是生理性或良性的；不到5%的卵巢恶性肿瘤发生于这个年龄组。然而，在这些患者中的卵巢增大(无论囊性还是实性)都必须接受评估以除外恶性肿瘤，因为所有发生在儿童期和青春期的卵巢肿块约10%-20%是恶性的[38,44-46]。儿童中约35%-45%的卵巢癌是生殖细胞肿瘤[47,48]。卵巢癌是小于等于25岁的女性中最常见的妇科恶性肿瘤，生殖细胞是最常见的组织学类型[47]。不超过18岁的女孩中生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的1/2-2/3，与之相比，成人女性中生殖细胞肿瘤则占卵巢肿瘤的20%。小于9岁的女孩中约80%的卵巢肿瘤是恶性的。上皮性肿瘤在青春期前年龄组中罕见。 (参见“卵巢生殖细胞肿瘤：病理学、临床表现及诊断”和“上皮性卵巢、输卵管和腹膜癌：组织病理学”)临床表现—有卵巢肿瘤的患者可表现出腹痛，或述腹围增大、恶心和呕吐；或者可能无症状，常规检查时发现肿块[46,49,50]。卵巢肿瘤引起的多种多样的症状提示，屈膝背卧位的腹部触诊和直肠检查对于任何有非特异性腹部或盆腔主诉的女孩都很重要。非特异性症状可能更常见于上皮性卵巢肿瘤而非生殖细胞卵巢肿瘤。 (参见“卵巢生殖细胞肿瘤：病理学、临床表现及诊断”和“上皮性卵巢癌、输卵管癌及腹膜癌：临床特征和诊断”，关于‘临床表现’一节)大的薄壁囊肿可能与腹水混淆。定位性压痛提示扭转或出血，但也可能发生于其他非妇科疾病(如，阑尾炎)的情况下。肿瘤大小并不提示其恶性的可能。影像学检查—超声检查被常规用于确定肿块的总体大小，以及识别肿块是否是单纯性、复杂性、实性、双侧，或者伴有游离液体。多普勒血流特征可评估血供模式。这些信息，加上患者的年龄、临床表现和是否存在肿瘤标志物，在鉴别诊断中至关重要。在通过组织学检查证实为其他诊断之前，儿童期的实体卵巢肿块总是被考虑为恶性。实体肿瘤的鉴别诊断包括无性细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和其他位于盆腔的非生殖系统肿瘤。可通过计算机断层扫描或磁共振成像获得其他信息。肿瘤标志物—某些卵巢肿瘤分泌蛋白肿瘤标志物，可从外周血液样本测定这些蛋白肿瘤标志物。肿瘤标志物有助于作出诊断和追踪对治疗的临床反应[50]。卵巢肿瘤标志物的一些实例包括：甲胎蛋白是一种糖蛋白类的癌胚抗原。它由内胚窦瘤、混合生殖细胞肿瘤和未成熟畸胎瘤产生。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)在有无性细胞瘤时增高CA-125是上皮性卵巢癌的标志物，其高度敏感，但不非常特异，因为许多腹膜内病程(如，子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、妊娠、克罗恩病)也会出现CA-125增高人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)由滋养细胞产生，因此在妊娠、葡萄胎、胎盘部位肿瘤、非妊娠性绒癌和胚胎性卵巢癌时升高癌胚抗原可由上皮性肿瘤或生殖细胞肿瘤产生在颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤儿童中抑制素和苗勒抑制物(mullerian inhibiting substance,MIS)浓度升高女孩和青少年中的卵巢恶性肿瘤伴有血小板增多[51]。因为很容易获得，所以血小板计数在对伴疑似恶性肿瘤的扭转卵巢进行紧急评估时有用。分期—国际妇产科联盟明确了恶性卵巢肿瘤分期(表 3)。治疗—手术干预旨在保留生殖功能和性功能。除非术中冰冻切片确诊恶性肿瘤，否则应进行保守的手术，切除病变并重建卵巢。即使较大的卵巢囊肿也可切除并保留正常卵巢皮质[43]。如果肿瘤标志物异常且怀疑为恶性肿瘤，那么进行单侧输卵管-卵巢切除并进行适当的分期。在评估最终的病理标本后对患者进行二次手术比进行没有必要的损毁手术更可取。如果怀疑恶性肿瘤或确诊为恶性肿瘤，充分的分期措施包括腹部和盆腔探查、腹膜冲洗、可疑部位的活检，以及主动脉周围淋巴结和盆腔淋巴结取样。 (参见“卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗”和“上皮性卵巢癌：初始手术治疗”)总结卵巢滤泡囊肿在胎儿中常见。超声检查显示的囊肿大小和外观用于将囊肿归类为可能生理性或可能病理性。直径小于2cm的单纯性囊肿被认为是生理性的。单纯性和复杂性囊肿常常都会在出生前或6月龄内自发消退。对其的处理通常为期待治疗。表中列出了潜在的并发症(表 2)。 (参见上文‘胎儿中的卵巢囊肿’)新生儿生理性卵巢囊肿通常表现为自由活动的盆腔或腹腔肿块。采用超声检查可确诊。卵巢扭转是潜在的并发症，应当对父母/照料者进行关于可能的体征和症状(突然出现的下腹痛、恶心、呕吐、低热)的教育。 (参见上文‘新生儿的卵巢囊肿’)新生儿卵巢囊肿通常在4-6月龄前自发消退。处理包括：出生时和出生后每4-6周进行连续的超声检查直到囊肿消退、囊肿增大、囊肿持续存在4-6个月或囊肿变得有症状；对大于等于4-5cm的单纯性囊肿进行抽吸；对复杂性囊肿、不断增大的囊肿、有症状的囊肿及持续存在4-6个月以上的囊肿进行手术干预。 (参见上文‘概述’)婴儿和儿童中的卵巢囊肿通常表现为无症状的腹部肿块或表现为腹围不断增大。相关症状可能包括腹痛、腹部饱满或腹胀感及尿频或尿潴留。超声检查是主要的评估工具。对有复发性、较大或多囊性卵巢肿块和性发育较早征象的儿童应进行性早熟的评估。根据囊肿的外观、临床表现和症状进行处理。 (参见上文‘婴儿和青春期前儿童中的卵巢囊肿’)在月经初潮与18岁之间的青少年中，单纯性和复杂性卵巢囊肿都常见。这种囊肿可能无症状，也可能引起月经不规则、盆腔疼痛、尿频、便秘或盆腔沉重感。鉴别诊断包括阻塞性生殖器病变、卵巢肿瘤、输卵管疾病、子宫肿块和胃肠道疾病。评估应包括详细的月经史和性行为史、体格检查和影像学检查(腹部/盆腔X线摄影或超声检查)。基于临床评估结果，还可能需要妊娠试验和全血细胞计数。 (参见上文‘青少年中的卵巢囊肿’)根据囊肿的大小和超声检查显示的囊肿外观对滤泡囊肿进行处理。 (参见上文‘滤泡囊肿’和‘黄体囊肿’)有卵巢肿瘤的患者可能表现为腹痛、腹围不断增大、恶心、呕吐或无症状的腹部肿块。肿瘤大小并不提示其恶性的可能。 (参见上文‘卵巢癌’)超声检查被用于确定肿块的大小，以及确定肿块是否是单纯性、复杂性、实性、双侧，或者伴有游离液体。在通过组织学检查证实为其他诊断之前，儿童期的实体卵巢肿块总是被考虑为恶性。 (参见上文‘影像学检查’)肿瘤标志物有助于作出诊断和追踪对治疗的临床反应。 (参见上文‘肿瘤标志物’)手术干预旨在保留生殖功能。即使在有较大卵巢囊性肿块的情况下，也可保留卵巢。 (参见上文‘治疗’)

产前肾积水的出生后处理AuthorLaurence S Baskin, MD, FAAPSection EditorDuncan Wilcox, MDDeputy EditorMelanie S Kim, MD翻译王志群, 主任医师引言—胎儿肾积水(肾盂扩张，伴或不伴肾盏扩张)是一种很常见、易于用产前超声检查诊断的表现，最早可在12-14孕周时被检测到[1,2]。大多数的肾盂扩张为一种一过性生理过程，但也可能由尿路梗阻和膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)导致。这些疾病可由肾脏发育异常引起且/或可引起肾损伤。然而，大多数产前肾积水都没有临床意义，因此过度关注可能导致对新生儿进行不必要的检查，并引起父母和医护人员焦虑。对产前肾积水婴儿进行出生后处理的目的是识别出存在显著的肾脏和泌尿道先天性异常(congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT)的婴儿，同时避免对具有生理性或无临床意义肾积水的婴儿进行不必要的检查。此外，早期发现婴儿中具有临床意义的疾病可以开始能最大程度降低CAKUT不良影响的介入治疗。产前确诊为肾积水的婴儿的出生后处理总结在此。产前肾积水的定义、病因、产前问题及可能表现为产前肾积水的具体泌尿道疾病将单独讨论。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”和“先天性肾盂输尿管交界处梗阻”和“婴儿及儿童原发性巨输尿管”和“Ectopic ureter”)处理概述—产前肾积水婴儿的产后处理旨在识别出存在显著肾脏及泌尿道异常的患儿，同时避免对具有生理性或无临床意义肾积水的患儿进行不必要的检查。评估内容包括体格检查和放射学检查，后者可以发现肾脏和泌尿道异常(包括梗阻性尿路病或VUR)。目前还没有一个检查方法或发现能够准确鉴别存在有意义疾病的婴儿与正常或检查结果无意义的婴儿。在实践中，我们使用基于是否出现预测因素(双侧受累及肾积水的严重程度)的算法来进行产后处理，这减少了不必要的放射影像学检查且最大程度地减轻了父母的苦恼[1,2]。 (参见下文‘处理方法’和“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)’)需谨记，一般不需要对出生数日或数周的新生儿的肾脏梗阻进行手术，因为胎儿的肾脏从第5-9孕周起就开始产生尿液；因此，出生后观察数日和/或数周以等待准确的诊断结果，极少会影响患儿的长期预后。此外，也要考虑新生儿期增加的麻醉风险。相比之下，后尿道瓣膜症(posterior urethral valves, PUV)患儿应在出生后尽早进行尿道减压(导尿管或瓣膜消融术)。 (参见“Management of posterior urethral valves”, section on ‘Postnatal management’)体格检查—新生儿的体格检查可发现提示与产前肾积水相关的泌尿生殖器异常。这些异常表现包括：●存在腹部肿块，提示梗阻性尿路病或多房性囊性肾发育不良(multicystic dysplastic kidney, MCDK)导致的肾脏增大。●男婴膀胱可触及(尤其是排尿后)可能提示存在PUV。●梅干腹综合征的男婴会发生腹壁肌肉组织缺陷和睾丸未降。应注意是否出现相关异常。 (参见“新生儿评估”)●出现外耳畸形与CAKUT的风险增加相关。 (参见“先天性耳部异常”，关于‘合并肾脏异常’一节)●单脐动脉与CAKUT的风险增加相关，尤其是VUR。 (参见“新生儿评估”，关于‘脐带’一节)●脊柱和/或下肢异常提示神经源性膀胱，可能导致肾积水和输尿管扩张。 (参见“Urinary tract complications of myelomeningocele (spina bifida)”)放射影像学检查—有产前肾积水的新生儿的放射影像学评估先从超声检查开始。超声诊断的时机及是否需要其他检查取决于产后肾积水的严重程度，以及病变是累及双侧肾脏还是单侧。超声诊断—受累患儿应在出生后接受肾脏和膀胱的超声检查。检查时机取决于产前肾积水的严重程度。一项纳入149例患儿的前瞻性研究在产前(20孕周及30孕周)和出生后(1月、6月及12月)进行了一系列超声检查，结果表明，20孕周时肾盂直径小于6mm及30孕周时肾盂直径小于10mm这一阈值可准确排除需要手术干预的潜在梗阻性尿路病[3]。因此，对于产前超声检查发现未达到上述阈值且无其他令人担忧的异常的肾积水新生儿，可能不需要进行出生后影像学检查。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Overview’)一般而言，出生后2-3日内应避免检查，因为细胞外液转移会使肾积水程度被低估，可能导致无法检测到肾积水。然而，双侧肾积水和孤立肾合并严重肾积水的婴儿需要在出生后48小时内较早评估，因为该类患儿更可能存在严重病变且可能需要早期干预。我们推荐产前无膀胱异常的单侧肾积水患儿在出生后1-4周内行超声检查。排泄性尿道膀胱造影—排泄性尿道膀胱造影(voiding cystourethrogram, VCUG)可用于检测VUR，也可评估男婴的后尿道。 (参见下文‘处理方法’和‘产后持续超声检查所见’)进行此检查需将导尿管插入膀胱并缓慢注入造影剂，在膀胱充盈和排泄期间行透视监测。婴儿一般能很好地耐受该检查。虽然透视时间已降至最短，但性腺(尤其是卵巢)仍会受到辐射[4]。利尿肾动态显像—利尿肾动态显像(肾脏扫描并使用利尿剂，通常为呋塞米)用于诊断持续存在肾积水婴儿的尿道梗阻，通常在VCUG检查排除了VUR后进行[5]。该检查能测定肾盂的排泄时间，并评估总体肾功能和各单侧肾功能。检查时需插入膀胱导管以缓解任何可传递至输尿管和肾脏的压力，并需建立静脉通路以便补液及给予放射性同位素和利尿剂。首选的放射性同位素为锝[99m]-巯替肽(Tc99mMAG3)，其被肾皮质吸收，经肾小球基底膜滤过后进入肾小管，再分泌至肾盂和泌尿道[6]。此检查分两个阶段：●初始阶段–静脉注入放射性同位素，在最初的2-3分钟内测定肾实质(皮质)的摄取量。定量评价每个肾脏对总体肾功能的相对贡献(即分肾功能)，并将结果作为基线。将基线值与后续检查结果进行比较，以评估肾功能是保持稳定还是出现了减退(提示真性梗阻)[7]。●第二阶段–这一阶段中，在肾脏摄入放射性同位素达峰值时经静脉给予呋塞米，以测定肾脏对同位素的排泄(结果称为“清除曲线”)。在这一阶段可以评估梗阻(如有)程度。给予呋塞米后，正常肾脏能迅速产生清除，而对于扩张的肾脏系统，如果应用利尿剂后可迅速(<15分钟)发生清除，则肾脏系统未梗阻。如果清除延迟至20分钟后发生，则符合梗阻性尿路病的表现。然而，解读清除延迟时必须十分谨慎。[8,9]例如，在一项纳入了39例产前单侧肾积水婴儿(随访时未行手术)的病例系列研究中，利尿肾动态显像表明24例肾功能从未降低因此不应存在梗阻的患儿具有梗阻[9]。这些结果可能部分归因于新生儿的肾小球滤过率通常较低，对呋塞米治疗无反应。如果在15-20分钟时发生清除，则认为无法作出结论。分肾功能—分肾功能是评估肾功能减退的最有用的指标。对于单侧肾积水(最常见的临床情况)患者，如果积水侧肾脏与非积水侧正常肾脏具有相等的功能，那么行无手术的保守治疗是一种安全的选择。在一项纳入了831例产前肾积水患儿的队列研究中，229例新生儿接受了肾脏扫描，其中16%存在单侧肾功能显著降低(定义为分肾功能≤35%)[10]。分肾功能降低与重度产前肾积水相关(即20-24孕周时肾盂直径>10mm；33孕周以上时>16mm)。很多因素都可影响利尿剂肾图的准确度，包括：胎儿的水合状态、导尿管的功能状态、利尿剂的使用时机、严重肾积水时肾脏组织轮廓定位的准确性及肝脾的背景效应。一般来说，分肾功能发生5%的变化很可能没有临床意义。磁共振尿路造影术—儿童磁共振尿路造影术(magnetic resonance urography, MRU)正越来越普遍地用于诊断和处理先天性尿路病[如肾盂输尿管交界处(ureteropelvic junction, UPJ)梗阻][11,12]。MRU尤其有助于处理存在旋转或上升异常的梗阻肾脏或单侧梗阻肾脏。MRU能够更清楚地反映出肾脏的解剖结构，并显示合适的手术入路(即经腹膜后或经腹膜)。MRU的缺点为通常需要对儿童行全身麻醉或深度清醒镇静。此外，只有肾功能正常的患儿才能使用钆造影剂(需要在操作前检测血清肌酐)，因为有报道称肾功能不全患者发生了不可逆的肾纤维化。较新的MRU技术甚至可能检出梗阻，因而不再需要行利尿剂肾扫描。处理方法—评估的目标是检出所有存在显著肾脏或泌尿道异常的患儿，以及减少正常婴儿或检查结果无临床意义的婴儿进行不必要的放射影像学检查，并尽量减轻其父母的焦虑(诊断流程 1和诊断流程 2)[1,2,13]。发生肾脏和泌尿道异常的风险随着肾积水的严重程度、肾积水持续至晚期妊娠、双侧肾脏受累及存在羊水过少而增加。这些危险因素将单独作更详细的讨论。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)’和“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Ultrasound examination’)我们对产前肾积水婴儿的处理方法取决于证实持续存在产后肾积水及以下2个预测因素。●双侧肾脏受累●肾积水的严重程度–出生后肾积水的严重程度是由在足月儿出生48小时后进行的超声检查确定的，基于肾盂前后径，如下：小于7mm应视为正常。7-8mm：轻度。9-15mm：中等。大于15mm：严重。此类患儿发生严重肾病(需要手术治疗)的风险最高[14]。双侧肾积水—具有重度双侧产前肾积水和/或膀胱扩张的婴儿更可能发生严重疾病。这些婴儿和严重单侧肾积水婴儿都应在出生后1-2日内应用超声诊断进行初始检查(诊断流程 1)。双侧肾积水提示膀胱水平或膀胱远端水平存在梗阻，如输尿管疝或男婴的PUV，可导致肾功能受损和进行性肾损伤。如果产后超声检查发现存在持续性肾积水，则应进行VCUG检查。对于男婴应全面评估其后尿道，以检查可能存在的PUV。轻或中度肾积水婴儿可在出生7日后进行评估。严重单侧肾积水—重度产前单侧肾积水(晚期妊娠时肾盂直径>15mm)婴儿应在恢复至出生体重时再行超声诊断(出生48小时后至2周内)(诊断流程 2)。轻中度单侧肾积水—对于程度较轻的产前单侧肾积水(晚期妊娠时肾盂直径<15mm)婴儿，可在出生7日后行超声诊断，以确定产后是否持续存在肾积水(诊断流程 2)。大多数轻中度肾积水似乎都在产后18个月内缓解[15,16]。一项纳入282例2月龄婴儿(肾盂直径为10-15mm)的前瞻性研究阐明了这一点，该研究中，94%的患者于出生后12-14个月内缓解(连续两次超声检查发现肾盂直径≤5mm)。在18例存在持续肾积水的患儿中，14例为UPJ梗阻，4例为VUR。预防性使用抗生素—据报道，与一般儿科人群相比，在产前诊断出肾积水的儿童发生泌尿道感染(urinary tract infection, UTI)的几率更高[17,18]。已存在泌尿道异常(如VUR或梗阻性尿路病)时，感染风险将增加，而且女孩的感染风险高于男孩[19]。感染风险还会随着肾积水的严重程度而升高[20]。根据当前可用的证据，我们建议重度产前肾积水[即胎儿泌尿外科协会(Society of Fetal Urology, SFU)定义的Ⅲ和Ⅳ级(影像 1)]婴儿于出生后开始预防性给予抗生素[阿莫西林12-25mg/kg，口服，一日1次]，直到排除VUR或梗阻性尿路病的诊断。在我们中心，一般不给予轻度肾积水(即SFU定义的Ⅰ和Ⅱ级)婴儿预防性抗生素治疗[21,22]。这一推荐的证据来自于一项最终分析纳入了21项研究的系统评价[21]。其中5项研究为高质量，8项为中等质量，5项为低质量，3项为极低质量。该系统评价的发现如下：●对于轻度肾积水患者(n=2181，SFU Ⅰ级和Ⅱ级)，接受连续预防性抗生素治疗的患者与未接受治疗的患者发生UTI的几率没有差异(2.2% vs 2.8%)。●而对于重度肾积水患者(n=507，SFU Ⅲ级和Ⅳ级)，接受持续预防性抗生素治疗的患者发生UTI的几率低于未接受抗生素治疗的患者(14.6% vs 28.9%)。此外，通常不对SFU Ⅲ级肾积水患者使用预防性抗生素治疗，除非具有UTI、VUR或其他尿路病变家族史[23]。进一步评估产后持续超声检查所见—存在持续性严重肾积水的婴儿应进行VCUG以检测VUR(诊断流程 1和诊断流程 2)。大约9%的产前肾积水病例存在VUR，但VUR在具有持续性产后肾积水的婴儿中更为常见(13%-30%)，也更严重[4,24]。 (参见“原发性膀胱输尿管反流的表现、诊断及临床病程”，关于‘出生前表现’一节)一项纳入106例肾盂直径大于等于5mm的胎儿的前瞻性研究阐明了这一点[24]。这些胎儿在出生后5-7日和第3周内进行了2次超声检查，并在6-8周时进行了VCUG。结果如下：●在数据完整的103例婴儿中，53例的产后超声未见异常，即肾盂直径小于等于7mm且无肾盏或输尿管扩张、肾脏发育不良或其他肾脏异常的证据。仅在3例产后超声正常的婴儿中检测到VUR，3例均为Ⅰ级。●有50例婴儿的产后超声异常。13例存在肾盏/输尿管扩张的证据，但肾盂直径正常(≤7mm)，其中1例存在Ⅳ级VUR。37例存在持续性肾积水(肾盂直径>7mm)，其中5例存在VUR(3例为Ⅳ级和Ⅴ级，2例为Ⅱ级)。经VCUG诊断为VUR的患儿应继续使用预防性抗生素治疗，直到医护人员可与其家人商讨治疗方案。可选择的治疗方案包括：观察、内科治疗(包括预防性抗生素治疗)或手术矫正。 (参见“膀胱输尿管反流的治疗”)如果VCUG检查未发现反流，则停用抗生素。如果不存在反流，则根据肾积水的程度决定是否进一步评估(诊断流程 1和诊断流程 2)。●持续性产后重度肾积水婴儿应进行利尿肾动态显像(Tc99mMAG3肾脏扫描)以检测可能存在的梗阻。在此评估阶段，应将患者转诊至具有儿科泌尿系统护理专业技术的中心，因为肾扫描是一种需要放置静脉通道和膀胱导管的侵入性操作，且肾脏有梗阻时可能需要手术干预。一般而言，可在出生6周后进行利尿肾动态显像，因为此前极少需要进行手术治疗(例如不伴VUR的严重肾积水)。●无VUR的严重肾积水婴儿有发生UTI的风险[25]。两项回顾性研究阐明了这一点。第一项研究纳入了105例产前诊断为重度肾积水(无VUR)的婴儿，这些婴儿未接受预防性抗生素治疗，其中36%在1岁之前发生了UTI。第二项研究纳入了430例持续性肾积水(无VUR)婴儿，发现产前肾积水为Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ和Ⅰ级(根据SFU对出生1年内婴儿的分级标准定义)的婴儿中UTI的发生率分别为40%、33%、14%和4%[26]。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”)然而，关于产前诊断为肾积水而随后被确诊为UPJ型肾积水的患儿是否使用预防性抗生素治疗仍存在争议。在实践中，我们持续给予预防性抗生素治疗直到可进行VCUG检查时。如果VCUG未发现反流，则通常停用抗生素。然而，对于最严重的Ⅳ级肾积水病例或孤立肾患者，应继续给予抗生素直到进行手术矫正或超声诊断发现肾积水的严重程度降低。值得注意的是，在出现产前超声诊断的时代之前，UPJ梗阻常表现为尿脓毒症。 (参见“先天性肾盂输尿管交界处梗阻”)●轻至中度产后肾积水(肾盂直径>7mm)婴儿应在3个月龄时复查超声。一项针对7项研究的meta分析表明，轻度肾积水新生儿会出现改善或保持稳定。这一发现似乎是一个良性情况[27]。然而，在少数患者中，肾积水可能在初始改善后发生恶化。在一项回顾性研究中，经肾脏超声诊断证实，394个积水肾脏(随访时未进行手术)中有4个在初始的自发缓解后发生恶化[28]。所有4例患者都在平均年龄40个月龄(22-60个月)时表现出腹痛、肉眼血尿和呕吐等临床症状，这与间歇性UPJ梗阻这一诊断相符，并需行肾盂成形术。因此，如3月龄时肾盂持续扩张，我们将在1岁时进行超声检查继续监测肾积水的程度，必要时还会在3-5岁期间复查。如上所述，大多数轻至中度肾积水患者都在出生后18个月内缓解。 (参见上文‘轻中度单侧肾积水’)产后超声正常—产后检查正常(即肾盂直径≤7mm，无肾盏或输尿管扩张的证据也无肾脏发育不良或异常的体征)的婴儿无需进一步评估。一项纳入了产后超声检查正常的产前肾积水患者的研究支持这一观点，其纳入的103例在2岁时可进行评估的儿童中有49例DMSA扫描结果正常[22]。对于另外3例其家人拒绝DMSA扫描的儿童，肾脏超声检查也未见异常。患者教育—UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。●基础篇(参见“Patient information: Prenatal hydronephrosis (The Basics)”)总结与推荐●胎儿肾积水(胎儿肾盂扩张)是一种很常见、易于用产前超声诊断的表现，最早可在12孕周时被发现。●虽然大多数产前肾积水都为一过性的或无临床意义，但出生后应尽快诊断是否存在尿道梗阻或膀胱输尿管反流(VUR)这2个重要病因，因其可能导致肾损害或进一步损伤肾脏。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Etiology’)●肾脏和泌尿道异常的风险随着肾积水的严重程度、肾积水持续至晚期妊娠、双侧肾脏受累及存在羊水过少而增加。 (参见“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT)’和‘处理方法’和“Overview of fetal hydronephrosis”, section on ‘Renal and urologic examination’)●产后处理取决于是否存在预测因素(双侧肾脏受累和肾积水的严重程度)，其目的在于识别出所有存在显著病变的婴儿，以及减少检查结果无临床意义的患儿进行不必要的放射影像学检查并尽量减轻其父母的焦虑。 (参见上文‘处理方法’)●我们建议重度产前肾积水[即胎儿泌尿外科学会(SFU)定义的Ⅳ级]婴儿接受预防性抗生素治疗(Grade 2C)。在实践中，我们使用的是口服阿莫西林，12-25mg/kg，一日1次。肾积水程度减轻或进行手术矫正时应停止预防性抗生素治疗。●我们建议所有产前双侧肾积水婴儿在出生后第1或第2日应用超声诊断行初始评估(诊断流程 1)(Grade 2C)。如果出生后超声检查证实持续存在显著肾积水，则应行排泄性尿道膀胱造影(VCUG)检查。 (参见上文‘双侧肾积水’)●我们建议严重单侧肾积水婴儿在恢复至出生体重后(出生48小时后至2周内)再行超声诊断(诊断流程 2)(Grade 2C)。 (参见上文‘严重单侧肾积水’)●我们建议轻中度单侧肾积水婴儿于出生7日后行超声诊断(诊断流程 2)(Grade 2C)。 (参见上文‘轻中度单侧肾积水’)●进一步检查取决于出生后是否持续存在肾积水。 (参见上文‘进一步评估’)●经排泄性尿道膀胱造影(VCUG)诊断为膀胱输尿管反流(VUR)的婴儿应继续采用预防性抗生素治疗，直到医护人员可与其家人商讨治疗方案。可选择的治疗方案包括：观察、内科治疗(包括预防性抗生素治疗)或手术矫正。

1.是否必须手术，何时手术，手术前有哪些注意事项？答：鞘膜积液在1周岁之前有自愈可能，之后自愈可能小，一周岁以后建议手术治疗。腹股沟斜疝一般自愈可能小，而且有发生嵌顿引起肠坏死可能，故建议尽早手术，反复嵌顿者可不拘年龄限制，发生嵌顿及时就诊，进行手法复位，若失败则需急诊手术。因为择期手术，住院手术前需避免咳嗽流涕等感染症状及其他不适合手术疾病。2. 手术是全麻吗？手术需要多长时间？是微创手术吗？复发几率大吗？答：手术是全麻，传统手术一般单侧15-20分钟，双侧30分钟，腹腔镜手术根据熟练程度30-60分钟不等。不管是传统手术还是腹腔镜手术在我院都是微创，传统术式单侧疝气一个切口，双侧疝气两个切口，位于下腹部腹股沟处，长约1.5cm。腹腔镜手术两到三个切口，长约0.5cm。手术后的复发几率均很低，千分之三到六之间。3.手术后要住院吗？可以报销吗？答：要住院，但时间很短， 第一天办住院手续，第二天做术前检查，第三天手术，第四天出院（节假日不计算在内）。第一天可以不住在医院。根据医保政策报销，具体咨询当地医保部门或保险公司。4.传统术式和腹腔镜术式的优缺点？答：传统术式的优点是费用低、手术时间短，缺点是可能漏诊对侧的隐匿疝、部分孩子术后可能会因为疤痕挛缩导致睾丸回缩。年龄小、发作不频繁的孩子可以采用这一术式。腹腔镜术式的优点是可以同时观察两侧内环，可以发现对侧的隐匿疝；不会出现睾丸回缩；切口位置较高，护理方便。缺点是费用贵、手术用时稍长。对于年龄较大、巨大斜疝、反复发生嵌顿、疤痕增生的孩子，可以考虑采用这一术式。5.术后有哪些注意事项？答：主要是注意避免剧烈运动、哭闹、便秘、咳嗽等增加腹腔压力的情况，不需要绝对卧床休息。饮食以容易消化为主。因为手术操作、剥离结扎疝囊等原因术后阴囊会出现水肿，属于正常现象，表现为腹股沟切口下方至阴囊肿胀，无发红，处理上需要多休息少活动，肿胀会慢慢吸收消退，时间一般一到两个月。若原来疝气、积液较大者，发生肿胀的多，消退时间较长。术后建议2到3个月到泌尿外科门诊复查一下，主要检查切口愈合情况，睾丸位置是否正常，疝积液有无复发。本文系万赞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“医生，我们家宝宝的包皮需不需要切？”“医生，我们家宝宝的包皮能不能不切或者等大一点切？”相信很多小儿泌尿外科医生都会在门诊遇到这样的家长，为了宝宝的包皮切还是不切操碎了心。对于包皮环切术的适应症说法不一，但大家普遍认可以下两种情况需行包皮环切术：1 包皮口纤维性狭窄环形成；2 反复发作龟头包皮炎。包茎是指包皮口狭小，包皮不能翻转显露阴茎头。大部分小儿经过包皮扩张治疗，随年龄增长，均可治愈。但也有部分包茎扩张失败纤维狭窄或包皮过长男童反复感染，需手术治疗。有研究表明包皮环切术可减少阴茎癌与宫颈癌的发病率，但也有人认为，二者发病率均很低，没有明显统计学差异。有报道显示包皮环切术能够降低性传播疾病（包括HIV、梅毒、人乳头状瘤病毒等）发生率，还有研究证实包皮环切术可以降低泌尿系感染尤其是包皮炎、阴茎头炎。但也有人认为包皮环切毕竟是个手术，手术带来的疼痛可能会造成心理、生理的负面影响，影响勃起功能等可能。不过最近美国儿科协会一项声明认为该手术利大于弊(Pediatrics 2012 Aug. 27;130:585-86)，而且随着包皮环切技术的进步，手术的痛苦及风险已经明显降低，安全性升高。当然最终的决定权还是在家长手中，不过，现有证据已足以证明包皮环切的必要性。争议仍然存在，笔者只是希望能把包皮环切的一些优劣给大家阐述的清楚一些，希望能给你带来帮助。本文系万赞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着生活水平的提高及健康意识的增加，越来越多的包茎或包皮粘连患儿在泌尿外科门诊或家长在家进行包皮扩张或粘连分离治疗，由于家长自身知识局限，会有各种各样的困扰，本文就我院门诊行包皮扩张或粘连分离治疗后常见困扰进行解答。1，扩张或分离过程中有稍许疼痛，或出现包皮口细微皮肤裂伤伴渗血，分离后1-3天包皮出现不同程度水肿，或伴有小便不适、疼痛等，均为分离后的正常情况，家长不必过分担心,可正常洗澡。2，为减轻患儿疼痛体验，可于治疗前10分钟左右局部外用复方利多卡因乳膏或盐酸奥布卡因凝胶，术后疼痛亦可外用。3，回家后清洗外阴后取一次性纸杯，将“苯扎氯铵” 10倍稀释后（如苯扎氯按5ml和温开水45ml混合），将阴茎放入药水中浸泡，每次5-10分钟，每天2次。4，每次浸泡后取平躺位，将包皮上翻至冠状沟，完全显露龟头，在冠状沟及龟头上外涂“外用鱼肝油/金霉素眼膏”，防止粘连。并及时将包皮复位。若包皮复位困难请即刻至医院就诊。特别提醒：我们也注意到有些家长回去后因手法没有掌握好导致失败，请家长在孩子治疗时注意观察医生的手法，5，分离包皮后10天内可在白天小便之后外翻包皮显露龟头，给以外喷改性几丁质（令皮欣）2-3下，每日3-4次。6， 一般7-10天后包皮上翻轻松并完全，不必再用药，但必需在每次洗澡时上翻包皮显露冠状沟龟头用清水洗干净。 各位家长朋友，看到这里应该大部分困惑都能找到答案了吧？包皮扩张或分离治疗早期一定要坚持，配合使用药物绝大部分小朋友都可以达到满意效果。